癌症的免疫治疗到底有什么副作用

　　作为癌症治疗界的新贵——免疫治疗(免疫检查点抑制剂)，在不少癌症中大展拳脚，也获得了可人的战绩，包括白血病、黑色素瘤等。但由于这些药物与先前的药物有所不同，因此，临床医生现在不得不管理一系列新的不良反应。

　　由于免疫治疗是一门相对来说比较新的治疗方法，那么它会有什么样的副作用，这还需要临床医生对此做更多的工作。

　　在线发表于《JAMA》杂志上的一篇文章指出，这些免疫检查点抑制剂的不良反应会影响各种各样的器官。最常见的影响包括皮肤，胃肠道，肺，内分泌器官(甲状腺，肾上腺，脑下垂体)，肌肉骨骼，肾脏，神经，血液，心血管和眼部系统。

　　总体而言，自身免疫事件通常与抗-CTLA-4方案呈剂量依赖性，例如ipilimumab(Yervoy，Bristol-Myers Squibb);而与作用于程序性细胞死亡途径的许多检查点抑制剂有关，如抗PD- 1 / PD-L1药物如nivolumab(Opdivo，Bristol-Myers Squibb)，pembrolizumab(Keytruda，Merck&Co)以及现在可用的许多其他药物。

　　作者指出，不良事件最常发生在治疗的前12周，但患者可能在治疗停止后6个月就会出现这种情况。

　　大多数影响是急性事件，一般会在1至7天内用类固醇治疗。他们通常用低剂量糖皮质激素(泼尼松，0.5 mg / kg)进行轻度反应，高剂量糖皮质激素(1-2 mg / kg)用于治疗更严重的事件。

　　作者指出，大约10%的患者在类固醇治疗结束后会出现不良事件，接受抗PD-1单药治疗的患者中约有5%需要住院治疗。抗-CTLA-4 /抗-PD-1免疫疗法的组合增加了不良事件的风险，并且对于接受该组合的36%的患者可能需要住院治疗。

　　作者写道，如果患者在类固醇治疗3到7天后没有改善，那么应该考虑疾病特异性，二线免疫抑制，例如使用英夫利昔单抗(多个品牌)或霉酚酸酯(Cellcept，Roche Palo Alto)。他们还指出，由于检查点抑制剂自2011年以来仅在商业上可用，因此尚未对长期不良事件进行表征。

　　特定的不良事件

　　最常见的事件是与皮肤有关的事件。它们发生在高达30%的患者中，包括瘙痒，痤疮样皮疹和中毒性表皮坏死松解症。局部使用类固醇和抗组胺药可有效控制轻度炎症;作者指出，持续性或更严重的病例可能需要大剂量的全身性类固醇。水疱或粘膜受累很少见(<1%);它们的发生表明是大疱性疾病或史蒂文斯 - 约翰逊综合征，需要及时进行皮肤病学评估并使用高剂量类固醇治疗。

　　结肠炎是另一种常见的不良事件：发生于接受ipilimumab治疗的患者约有25%，接受抗PD-1 / PD-L1单药治疗的少于5%。其中，90%以上患者出现水样腹泻，而在高达20%的患者中观察到腹部不适和下消化道出血。

　　轻度至中度结肠炎通常可以通过水合和止泻药物来控制。严重腹泻或持续超过5至7天的轻度至中度病例需要高剂量类固醇(1-2 mg / kg /天)。对于腹膜征，脱水，电解质紊乱或腹泻患者，静脉注射类固醇并考虑入院治疗。作者警告说，这种副作用可能会危及生命。

　　不太常见的不良事件包括肺炎，这也可能危及生命，并且发生在2%至5%的患者中;垂体炎症(垂体炎症)，在接受抗CTLA-4治疗的患者中发生率高达10%，但很少与其他类型的药物一起发生;而肝炎，其在抗-CTLA-4试剂中也更常见(10%)，但在接受抗PD1 / PD-L1试剂的患者中只有1%见到。

　　炎症性心肌炎发生在不到1%的患者，但死亡风险高(20%至50%)。它通常表现为并发的骨骼肌肌炎，可能是暴发性或阴燃。神经毒性非常罕见(<1%)，但可能很严重，可能表现为格林 - 巴利综合征，重症肌无力和脑炎。

　　作者评论说，这些不常见事件的管理取决于它们的表现和严重程度。

　　美国临床肿瘤学会(ASCO)和国家综合癌症网络(NCCN)最近制定了评估和管理检查点抑制剂副作用的联合指南。