直肠癌患者跳过手术：结果是更好还是更糟？

　　对于直肠癌患者是否跳过手术，只进行辅助放化疗，然后进行观察和等待，结果是不是会更好?对于这个问题，在2019年世界胃肠道癌会议(WCGC)上进行了一场惊心动魄的辩论。

　　直肠癌患者可以跳过手术吗?

　　跳过手术对于生活质量更好，因为它避免了永久性结肠造口术的放置，以及其他潜在的并发症，例如结肠吻合术可能导致大便失禁。

　　专家说，在一个理想的世界中，在新辅助放化疗(nCRT)后达到完全临床反应的直肠癌患者将被分配到观察和等待策略，而不是立即进行全直肠系膜切除术(TME)。

　　但是，观察和等待的方法是否会导致癌症复发和生存率更差的结果?这些是关于观察和等待策略的一些问题，这不是标准的护理，这在2019年世界胃肠道癌会议(WCGC)上关于这个主题的辩论中就变得很清楚。

　　来自巴西圣保罗医院Benefitência的Angelita和Joaquim Gama研究所的医学博士Rodrigo Perez认为，对于在nCRT后经历完全临床反应的患者，观察和等待是一种合理的选择，特别是对于缺乏局部再生的早期疾病患者来说。

　　然而，来自比利时莱茵大学医院鲁汶大学医院的医学博士Albert Wolthuis表示，尽管他赞成观察和等待方法，但对于什么构成完整的临床反应尚未达成共识。

　　关于如何重建疾病的问题，以及观察和等待策略的性质以及如何最好地跟踪这些患者的实际问题，这个问题进一步复杂化。

　　当患者对nCRT做出反应时该怎么办?

　　Perez开始辩论时问：“我们该如何处理下一个在化疗后偶然出现了完全的临床反应并且病情发展的患者?”

　　他将完全的临床反应描述为“偶然”，因为“无论如何，这些患者在接受局部晚期疾病手术之前必须接受化疗”。

　　他解释说，完全的临床反应有三种方式：直肠指检(DRE)显示直肠粘膜光滑坚固，无异常;内窥镜检查显示粘膜变白，瘢痕清晰，直肠肿块无溃疡，无狭窄;影像学评估显示直肠包膜内无残留疾病，原发肿瘤有明显反应，MRI信号强度很低。

　　然而，Perez说，在他们的手中，正电子发射断层扫描(PET)/ CT是完全临床反应的最佳预测因子，如总病变糖酵解(TLG)的减少所示 - 标准化摄取值和代谢肿瘤体积。

　　“只要你的TLG减少90%，这就是完全临床反应的最佳预测指标，”他说。

　　他接着说，最好的方法是将临床评估、内窥镜检查和MRI与弥散加权MRI(DWI)相结合。

　　然而，Perez强调，必须牢记“并非所有患者都能同时获得完全的临床反应”。

　　一项研究表明，37%的直肠癌患者在完成nCRT后10至16周内完成了完全缓解，但对于其他患者，则需要超过16周。

　　手术很困难并不总是成功

　　另一个问题是TME是一个困难的过程，并不总是成功完成。ACOSOG Z6051试验显示，大约82%的腹腔镜手术病例成功切除。开放程序使成功率提高到87%。

　　此外，患者可能会出现虚弱的并发症。发病率很高，总体上为38%，20%的患者发生泌尿功能障碍，20%患有大便失禁，15%患有性功能障碍，一半以上的患者至少需要临时造口。

　　有些患者不能通过手术：死亡率为2%至3%。

　　手术也不可能切除所有肿瘤。复发率从8%到40%不等。

　　鉴于所有这些可能性，Perez质疑根治性手术是否适合所有患者。

　　还要考虑患者自己喜欢什么。最近对160多名结直肠手术切除患者进行的一项调查发现，患者中最关心的问题是避免患有永久性造口，这种恐惧被认为比治愈癌症更重要。

　　直肠癌低和超低前切除术后最终形成气孔的风险从1年时的11%上升到10年时的22%。

　　此外，接受直肠癌治疗和手术的患者面临着随后无法工作的重大风险; 23%的人领受残疾养老金，手术后中位数为6年，而一般人群为10%。

　　观察和等待策略

　　手术的替代方案是对这些患者采用观察和等待策略。

　　Perez说，这将包括每1至2个月进行内镜直肠超声，MRI和PET / CT监测，以及血液测试以测量癌胚抗原水平。

　　癌症复发总是存在风险。

　　对来自Mit Dattani，MBChB，FRCS及其同事的17项研究的692名患者进行的系统评价表明，在nCRT后达到完全临床反应的22%的直肠癌患者在3年时经历局部再生。

　　局部再生率取决于基线时肿瘤的阶段;在完全临床反应后1年，96%的cT2直肠患者仍无病。在基线时cT3 / 4疾病患者的发病率降至69%。

　　这些统计数据与发表在“柳叶刀”上的2018年研究结果相呼应，表明基线时cT阶段的每次增加都与2年时局部再生的风险增加10%有关。

　　Perez说，如果在nCRT完全临床反应后确实发生复发，研究表明90%的病例有腔内成分，93%的病例是可以挽救的。

　　至关重要的是，延迟手术不会导致“肿瘤妥协”。对250名患者进行的回顾性分析显示，在nCRT后12周内接受手术的患者与等待时间较长的患者之间在无病或总体生存率方面上没有差异。

　　Dattani及其同事的系统评价也表明，接受监视和等待的患者的转移发生率没有增加。转移的总体发生率为8%至12%。

　　Perez指出，分析显示远处转移的发生率取决于患者在观察和等待期间是否经历了局部再生。局部再生率为36%，非局部再生率为1%。。

　　这些统计数据反映在观察和等待期间局部再生或复发的患者与未复发的患者中，1年总生存率下降。

　　Perez认为这些患者在nCRT后实际上没有经历完全的临床反应;相反，对于这些患者，反应不完全。

　　令人鼓舞的是，Dattani及其同事在系统评价中表明，对于被指派观察和等待的患者，即使没有辅助化疗，3年总生存率仍为93.5%。

　　相反，Monique Maas博士及其同事的一项研究表明，对于接受nCRT和手术后病理完全缓解的患者，3年总生存率为90.1%。在该研究中，40%的患者接受了辅助化疗。

　　器官保存的机会

　　Perez说，综合起来，证据表明观察和等待为晚期和早期疾病的器官保存提供了机会。

　　因此，具有低风险特征的患者可以给予nCRT，并且如果他们具有完全的临床反应，则可以避免手术。

　　通过增加给予患者的化疗和放疗的量以及使用延长的nCRT方案可以增强反应。

　　他最后引用了一句古老的外科谚语：“一位优秀的外科医生知道如何操作，一位更好的外科医生知道何时开始操作，但也许最好的外科医生知道什么时候不能操作。”

　　在演讲后的辩论中，Perez说，目前，是否利用监视和等待的问题取决于评估患者是否已经经历了对放化疗的完全临床反应。

　　“到目前为止，我们已经能够得出化学放射治疗反应差的预测因子，”他说，“但预测良好反应的方法有点棘手。”

　　还是要考虑根治手术

　　在反对这一观点的辩论中，Wolthuis首先表示，他表示：“我确实相信在一个完全的反应完成后要谨慎等待，但是我会给你一些食物来思考为什么我认为我们在这场辩论中仍然需要考虑根治手术。”

　　“我们不能否认，”他继续说，“尽管TME优化了局部控制率，但它仍然是一项困难和危险的手术，发病率和死亡率都很高，需要造口，而且对我们患者的生活质量也有重大影响。”

　　他强调观察和等待策略“不是标准的护理”。

　　对于Wolthuis，根治性手术仍然是实现直肠癌治愈的“基石”。他指出，来自他自己组的数据表明，在接受过tCR治疗的300多名直肠癌患者中，5年癌症相关生存率为98%，5年无病生存率为91 %。

　　他说，重要的是任何随访都必须由同一位外科医生进行，DRE评估的质量取决于外科医生的经验。

　　Wolthuis还认为，最好的预后不是通过nCRT后的完全临床反应，而是通过病理完全反应来指示。

　　那么问题就变成了如何评估。

　　他解释说，这并不像听起来那么简单，因为对于再分配方式的准确性以及活组织检查的作用和残留粘膜异常的重要性存在疑问。

　　关于评估间隔，何时评估患者，在间隔期间做什么以及对结果的影响，还存在争论。

　　最后，有关于患者随访的问题，包括何时，如何以及应该由谁执行。

　　什么构成完全的反应?

　　虽然某些核心特征表征了完全的临床反应，但在文献中，关于反应的定义存在高度异质性，Wolthius评论道。

　　此外，临床医生对于在完成完全的临床反应后应该做些什么的意见存在很大差异，这些意见随着时间的推移而发展。

　　Wolthuis指出，即使选择直肠癌患者进行nCRT取决于临床医生正在努力实现的目标。

　　决定取决于目标是改善局部控制率，实现边缘阴性切除，进行括约肌保留手术，还是诱导完全的临床反应。

　　还必须选择nCRT的类型，重新分配模式也是如此。此外，Wolthuis说“没有可靠的测试来预测病理完全反应”。

　　不仅如此，但回顾性数据显示，即使在专家MRI读者中，当评估DWI对直肠癌中nCRT的反应时，诊断准确性也不尽如人意。

　　更重要的是，结合所有可用的方式不会产生大于80%的阳性预测值，灵敏度为75%，特异性为94%。

　　Wolthuis指出，就局部再生和纤维化与残留肿瘤的存在而言，完全临床反应和病理完全反应之间没有“确切的相关性”。

　　手术后获得更好的结果

　　尽管在观察和等待一段时间后进行抢救手术被认为是可行和安全的，但是与nCRT后立即进行TME时相比，局部复发率更高(3% vs 0%)。

　　一项比较两种策略的研究显示了更差的结果。对于在经历完全临床反应后被分配观察并等待的直肠癌患者，5年无病生存率为75%，而接受TME且具有病理完全反应的患者为92%。

　　引用Perez研究小组的一项研究表明，在最初的完整临床反应后的12个月内，超过50%的患者出现局部复发，Wolthius问道：“所有这些患者都可以通过前期TME挽救吗?”

　　在观察了nCRT后观察并等待直肠癌的一系列抢救手术研究后，他得出结论认为大多数患者“可以抢救”，但对该方法的肿瘤学安全性“证据不足”。

　　他总结说，TME“仍然是治愈患者的黄金标准，但目前对完全临床反应的评估是不可靠的。”

　　Wolthuis还引用了一句古老的外科谚语：“当有疑问的时候，它肯定会出现。”