脑转移SRS导致的放射性脑坏死该怎么处理？

　　乳腺癌脑转移的首选治疗方法已从全脑放射治疗(WBRT)转向立体定向放射外科(SRS)，希望能以较少的副作用实现类似的控制。然而，随着在这些转移患者中更频繁地使用SRS，出现了一个具有挑战性的新临床问题：放射性脑坏死该怎么办。

　　北卡罗来纳大学放射肿瘤学系助理教授特雷弗·罗伊斯(Trevor Royce)博士说：“对SRS的耐受性通常很好，但是如果我们确实发现治疗延迟了并发症，最为常见的是放射性脑坏死。患有放射性脑坏死的患者通常无症状，并且仅在影像学上才能见到这种情况，例如在脑部MRI上。但是，它可能表现出神经系统症状。”

　　放射性脑坏死是一种非癌性疾病，其中大脑中的死组织区域被发炎的组织包围。在接受SRS治疗的患者中，高达34%的患者出现这种症状，在治疗后至少3个月出现，并可引起头痛、恶心、呕吐、虚弱和其他神经症状。在这里，我们着眼于挑战诊断和针对这种情况的治疗方案。

　　SRS：改变游戏规则的人

　　SRS可在较短的疗程中提供剂量递增的放疗，最大程度地减少正常脑组织的暴露，从而减少毒性，同时保持与WBRT相当的存活率。如今，在大多数学术医疗中心，具有10个以上转移灶的肿瘤常规治疗都是单独使用SRS。在一个SRS疗程中，即使转移灶超过10个，临床医生也可以治疗累积肿瘤体积为25 cm3的患者。

　　“SRS对患者有很大的改善。传统上，许多病人会在脑转移的情况下接受全脑照射。现在，我们会靶向性和特异性地瞄准我们的放射源。这样可以避免对正常和健康的脑组织进行照射并导致不必要的副作用，”罗伊斯说。“SRS通常具有很好的耐受性，改善了大多数患者的生活质量。它从根本上改变了我们对待患有脑转移癌的患者的治疗方式。”

　　医学博士Maciej Mrugala是亚利桑那州梅奥诊所的副教授兼综合神经肿瘤计划主任，他说，在过去几年里，临床医生开始更频繁地使用SRS，因为这项技术变得更加实用，而且研究也突出了WBRT的缺点。“更多的中心拥有赛博刀或伽玛刀技术，而我们则开始治疗不止一个病变灶位的患者，因为我们知道全脑照射可以对患者造成影响。全脑照射可能会严重破坏患者的认知，可能导致患者出现严重的认知障碍，如主要是短期记忆障碍，影响生活质量，影响他们在家庭和社会中的工作方式。”

　　葡萄牙里斯本Champalimaud临床中心乳腺科主任法蒂玛·卡多佐(Fatima Cardoso)医师同意，SRS可以改变游戏规则。 SRS仍然伴有一些疲劳，但是神经系统副作用(WBRT可能非常严重)不存在或很小。

　　放射性脑坏死的诊断

　　然而，随着SRS的广泛使用，临床医生开始在长期幸存者中发现许多放射性脑坏死病例。副作用可能在放射后数月至数年发生。卡多佐说：“过去，脑转移的长期幸存者并不多，但如今已经不一样了。例如，有时我们发现一个乳腺癌患者的脑转移可以用SRS治疗，而脑外的疾病则可以用抗HER2治疗得到很好的控制。在脑转移瘤治疗后，患者可以存活好几年呢。”

　　卡多佐解释说：“放射性脑坏死是接受照射的大脑区域所发生的炎症。你的疼痛会产生液体，这就是水肿。在大脑中，没有太多的空间，所以任何占据空间的东西都会引起症状。患者将开始出现与脑转移非常相似的症状，如头晕、恶心呕吐和行走困难。”

　　Mrugala补充道：“通常，放射性脑坏死还涉及免疫细胞的浸润，它可以转化为脑肿胀。如果该面积很小，通常没什么大不了的，但是有时它会引起明显的肿胀，而这反过来又会引起症状。患者可能会偏瘫，手臂、腿部或面部无力。有些人可能会头痛或癫痫发作。有很多潜在的症状可能与放射性脑坏死有关，这取决于脑中放射性坏死的部位和程度。”

　　最大放射剂量似乎与放射性脑坏死的风险无关，但体积确实会增加风险。接受V12 Gy>8.5cm3剂量的病灶有10%以上的放射性脑坏死风险，应考虑低分割SRS。与单独的SRS相比，SRS和检查点免疫疗法的联合会稍微增加放射性脑坏死的风险。

　　“放射性脑坏死症状的严重程度与病变的大小有关。有时候，辅助疗法可能会加剧病情。””Mrugala解释说。 “如果有人同时接受化学疗法或免疫疗法，则发生放射性脑坏死的风险可能会更高。”

　　由于放射性脑坏死的特征与肿瘤的复发有相当多的重叠，因此，有症状的放射性脑坏死很难诊断和处理。放射性脑坏死需要非常专业的影像学专家(神经放射科医生)进行鉴别诊断。

　　“MRI的放射性脑坏死看起来就像是肿瘤。有时很难分辨出什么是什么，”“Mrugala补充说。 “我们经常使用二次成像技术(例如PET扫描)来帮助我们区分肿瘤进展与放射性脑坏死。”

　　将放射性脑坏死误诊为肿瘤复发可导致患者的不良治疗和不良影响。卡多佐说：“症状非常相似，这就是为什么鉴别诊断如此困难的原因。有时放射性脑坏死看起来像是疾病进展，但事实并非如此。病灶稍大一点，就会有更多水肿。当然，区分是疾病的真正进展还是肿瘤的副作用非常重要，因为治疗方法不同。如果是放疗副作用，那么实际上控制放射剂量，可能需要停止放疗。”

　　根据Mrugala所说，使放射性脑坏死最小化的一种方法是注意要考虑放射的转移灶的大小。“通常，三厘米是SRS的极限，”Mrugala说。“对于任何比这更大的东西，治疗的功效可能会下降，脑坏死的风险可能会更高。”

　　根据罗伊斯的说法，在治疗脑转移瘤时，在具有专业知识的临床医生的监督下，对SRS进行仔细的放射规划和递送至关重要。罗伊斯说：“技术进步使这些巨大的新疗法得以广泛应用，应该由具有适当专业知识的医生来提供。我们非常注意将非肿瘤组织的风险降至最低，从而将治疗产生的副作用的风险降至最低。”

　　当前和新兴疗法

　　放射性脑坏死的治疗选择有限。手术可以缓解症状，但与并发症风险相关。尽管疗效有限且有很多不良反应，但可减少炎症的皮质类固醇仍是标准治疗方法。欧洲医学肿瘤学会的当前指南表明，血管内皮生长因子抑制剂贝伐单抗可能是减轻周围水肿的一种选择，通常每2周以7.5 mg / kg的剂量进行，持续四个周期。贝伐单抗可通过减少血管渗漏帮助减轻炎症并减轻放射性脑坏死症状。BEST试验正在评估皮质类固醇联合贝伐单抗比单独使用皮质类固醇能更好地改善放射性坏死患者的症状。

　　Mrugala指出，“主要的治疗方法是类固醇，通常需要使用几周，偶尔几个月，以增加剂量来控制症状。许多患者对类固醇的反应非常好，他们有一个很好的结果。在某些患者群体中，类固醇不能很好地起作用，或者患者会从类固醇中产生很多副作用，包括体重增加、失眠和易怒等，在这些患者中，我们使用贝伐单抗。贝伐单抗的不利之处在于，患者需要进入医院进行输液，而类固醇是口服的。”

　　治疗放射性脑坏死的第三种方法是激光间隙热疗，也称为激光消融，它涉及将探头放置在辐射坏死区域内并销毁它。“激光消融对辐射坏死非常有效，但它更具侵入性。”

　　“一般来说，如果患有SRS的患者的病变看起来像是放射线坏死，除非有症状，否则我们不会进行治疗，””Mrugala说。 “但是对于有头痛、癫痫发作或虚弱等症状的患者，肯定要进行治疗。”