从ASCRS年会看肿瘤外科新进展

    2015年美国结直肠外科医师学会(ASCRS)年会于当地时间5月30日~6月3日在美国波士顿召开。ASCRS年会作为全球结直肠领域的顶级会议，受到外科同仁的广泛关注，本次会议汇集了来自世界各地约1600位结直肠外科专家，对结直肠外科领域的新理论和实践进行了展示。随着技术的进步，从传统开腹手术、腹腔镜手术到达芬奇手术，结直肠外科得到了长足的发展。

    结直肠癌手术技术的革新

    开腹直肠癌低位前切除术

    近年来，达芬奇机器人技术在结直肠手术暂露头角。美国结直肠外科专家马多夫(RobertMadoff)教授在主题发言中将低位直肠比喻为“深井”，对于狭窄的盆腔而言，低位直肠切除术就像是“矿工在挖井”，不仅“灰头土脸”而且时刻都存在危险。而如今达芬奇机器人用机器代替了“矿工”，至于“挖井”――直肠切除这件事，已经不是灰头土脸的体力劳动，而是机器手臂在远程操作下的精确实践。

    对于传统的开腹直肠癌低位前切除术，核心问题是血管结扎、系膜完整和盆腔自主神经的保护。

    血管结扎血管结扎分为高位结扎和低位结扎。对于局部分期较晚的患者，高位结扎理论上可以实现血管根部(肠系膜下血管根部)淋巴结的清扫。而对于局部分期较早、无明确血管根部淋巴结转移的患者，低位结扎则可更多地保护吻合口的血运。关于高位和低位结扎的争论在学术界一直持续。一项纳入250例Ⅲ期直肠癌患者的回顾性分析发现，高位结扎和低位结扎患者在总生存上无明显差异，这意味着不同的血管离断方式并不会带来生存获益的改变。

    系膜完整性全系膜切除术中系膜完整性决定局部复发的风险。系膜完整的患者相比于系膜内切除和仅肌层切除的患者，术后3年局部复发率分别为4%、7%和12%。全系膜切除是显著降低局部复发的保证。

    自主神经保护盆腔内直肠周围的常见神经主要有下腹下神经和骨盆内脏神经，分别支配射精和勃起的功能。直肠低位前切除术中应尽可能保护这两组神经及其功能，提高术后患者生活质量。

    Madoff教授在报告的最后将直肠低位前切除术总结为全直肠系膜切除(TME)手术的3个要点，即：盆腔操作的锐性分离和直肠系膜的完整性;血管的高位结扎;自主神经的保护。

    腹会阴联合切除术(APE)

     1908年，迈尔斯(Miles)首先报道了APE治疗低位直肠癌。然而，与低位前切除术相比，APE因其局部复发率高，患者5年生存显著较差。据来自瑞典的霍尔姆(Holm)教授介绍，解剖和外科手术标本的分析发现，传统APE手术标本在肛提肌平面存在一个收紧的“腰”，在肿瘤侵及肛提肌时存在切缘阳性的可能。针对不同侵犯部位的直肠肿瘤，APE手术分为传统APE、括约肌间APE、括约肌外APE和坐骨直肠窝APE(图1~4)。

        Holm教授将低位直肠癌的APE手术总结为以下几个要点。①患者和肿瘤评估，包括肛门功能、患者意愿和低位直肠侵犯环周切缘(CRM)。②影像学和患者评估。③不同类型APE的选择。对T1期患者(T2期慎重选择)，建议行括约肌间APE;肿瘤侵犯达T2~T3期的肿瘤，建议行传统APE;而局部晚期肿瘤(T4b期)，建议行坐骨直肠窝APE(即扩大的APE)。

    经肛门全直肠系膜切除术(TA-TME)

    来自西班牙巴塞罗那大学的莱西(Lacy)教授在会上展示了经肛门单孔腔镜在直肠癌中的应用。Lacy教授首先讲述了TA-TME的适应证。目前认为，无论是开腹还是腹腔镜，对于低位直肠癌患者，当存在肿瘤位置较低、肿瘤体积较大、患者骨盆狭窄及肥胖等情况时，手术分离是很具有难度和挑战性的。然而，与传统的“由上向下”不同，“自下而上”(即从肛门开始的分离操作)可能“另辟蹊径”，是一条相对简单的途径。

    在TA-TME手术视频的配合下，Lacy教授进行了详细解说。手术由经腹组和经肛组两组外科医生完成，两组医生同时开始分离，为了保证手术分离在正确的平面内，在腹膜反折水平实现经腹组与经肛组的会师时，经肛组应在经腹组的指引下进行。此外，Lacy教授在总结了171例单中心TA-TME手术的相关临床病理资料后发现，与腹腔镜手术相比，TA-TME在手术时间、出血量以及术后并发症等安全指标上均与前者类似，同时，TA-TME组与腹腔镜组患者的短期生存结果相当。

    综上所述，TA-TME延续了TME的手术原则，采用“自下而上”的手术入路，借助腹腔镜的平台，对于结直肠手术技巧是一种创新。TA-TME最常见的手术并发症是吻合口瘘，其发生率为8.2%。作为一项安全性很好的手术方式，在一些操作技术相对熟练的中心，可以在有选择的结直肠癌患者中将TA-TME作为可推荐尝试的手术方式。但是，由于这类手术的技术要求高，肿瘤切除的治疗效果尚未得到大规模临床试验数据的证实，所以不作为常规推荐。

   吻合口瘘发生机制的新探索

   一直以来，吻合口瘘都是消化道重建手术后最常见的并发症。20世纪初，吻合口瘘的发生率约为40%~50%。随着吻合口技术和外科理念的进步，吻合口瘘的比例在60年代降为20%，到80年代降为10%~20%。虽然比例稳步下降，但近几十年来，吻合口瘘这一事件发生背后的机制仍未得到明确阐释，即使在治疗技术及理念都属于顶尖的医疗中心，吻合口瘘的发生也不可避免地保持在一定比例。在传统理论认为的血运、张力、吻合方式以及吻合器械等因素之外，是否还有其他的隐藏因素在影响着吻合口的生长，成为困扰外科学界的一个重要问题。

    本次年会上，来自美国芝加哥大学的阿尔瓦迪(JohnAlverdy)教授提出的“细菌理论”为这一“历史性难题”带来新的注解。Alverdy教授认为在吻合过程中，肠道内的细菌从结合口肠壁间隙进入吻合口。对于巨大肿瘤、手术分离困难以及失血患者，细菌异位于吻合口使得胶原酶的活性显著增强，在患者体内产生抑制吻合口生长因子，最终导致吻合口瘘。

     Alverdy教授通过一系列在体试验发现，与正常未经吻合的肠管相比，经过切开吻合肠管的肠道内正常菌群失调，肠管内促生长和抑制生长的微生物平衡被打破，高胶原酶活性的微生物活化。“细菌理论”也能很好地解释“放疗后吻合口瘘的比例升高”这一现象。研究者从回盲部注射铜绿假单胞菌，结果发现对于肠道局部接受放疗(5Gy)的大鼠，铜绿假单胞菌在放疗局部聚集，同时放疗激活了细菌的毒力。

    既然细菌可能是引起吻合口瘘的“罪魁祸首”，那么常规给予抗生素能否降低吻合口瘘的发生率呢?一项在体对照研究证明，对于存在肠吻合的试验动物，术后第1天和第2天给予四环素肠灌注，与盐水灌洗相比，前者的术后吻合口瘘发生比例显著降低(0/6对5/6)。在实际临床应用中，术前肠道准备(口服+静脉抗生素)虽然给予了外源性抗生素，但经过胃肠道的吸收，局部血药浓度很低，不足以起到抑制细菌的效果。因此，Alverdy教授总结到，目前应用的肠道准备虽然有效，但缺乏细致可靠的临床依据，吻合口瘘的发生可能是一种有细菌参与的病理生理过程。

    直肠癌的新辅助治疗

    直肠癌长程放化疗后肿瘤消退的患者，后续应该如何处理?来自美国纪念斯隆-凯特林癌症中心(MSKCC)的阿圭勒(Aguilar)教授对此进行了回答。Aguilar教授回顾了MSKCC于2006-2014年收治的606例直肠癌患者情况。在接受新辅助放化疗的442例低位直肠癌患者中，有73例(16.5%)患者在放化疗后未行手术治疗，其中72例(16.3%)患者获得病理完全缓解(pCR);在未行手术的73例患者中，19例(26%)出现肿瘤再生，54例(74%)无肿瘤再生，即持续的临床完全缓解(cCR);复发患者有17例接受根治性全直肠系膜切除(TME)手术，2例接受局部切除。

        对于近几年流行的“等待+观察”策略，Aguilar教授认为，现有的研究均集中在回顾性、单中心、小样本研究，对于患者入组选择和术前治疗策略存在较大的差异，因此，“等待+观察”策略仍然有待大规模、多中心、随机对照研究的进一步证实。