各种术式的临床应用

 一、诊断性手术

 1．细针抽吸( fine-needle aspiration)
    细针穿刺抽吸组织做细胞学检查是一种简单、安全的方法，广泛用于乳腺肿块及其他体表肿块的诊断。有些内脏肿块也可做经皮肿块穿刺做细胞学检查。本法的缺点是有一定假阳性或假阴性，正确率为85%～90%。另外，偶见有针道转移的病例。故对内脏肿瘤的穿刺要慎重（体表肿瘤在术时可将针道一起切除，不影响治疗效果）。
    2．穿刺活检( core biopsy)
    目前在临床上用得最多的是空芯针穿刺活检及真空辅助旋切活检。空芯针的内芯有凹槽，当内芯凹槽进入肿瘤组织后再推外针套，然后将内芯与针套一起取出，即可得小条状的组织做病理检查。穿刺活检在影像引导下操作的准确性较高。穿刺出来的组织除了能做组织学检查外，尚可做相关免疫组化等多项检测。穿刺活检往往是对浅表肿块（包括浅表淋巴结）确诊的最佳选择。然而，对内脏肿块，穿刺活检有可能并发出血等合并症，且偶见有针套 转移，做此检查必须相当慎重。
    3．切取活检(incisional biopsy)
    较大的体表肿瘤、骨肿瘤常做切取活检；内脏肿瘤需做很复杂的手术或难于切除时也常做切取活检，以便决定手术的术式或为其他疗法取得病理学证据。活检的取材部  位以肿瘤与正常组织交界处为佳。手术要轻柔，止血要彻  底。在活检前应有相应的治疗准备，应缩短活检与治疗间  隔时间（一般做快速切片检查）。
    4．切除活检( excisional biopsy)
    此法最常用于较小的肿块。手术要求完整切除肿块，  对乳腺肿块尚要求连同肿块的周边部分正常组织一起切  除，以减少医源性肿瘤播散。本术式同样要求缩短活检与
  治疗的时间间隔，最好做快速切片检查。
    做切除活检时，若临床怀疑黑色素瘤者应切除足够范  围（禁做切耿活检）。对“乳头状瘤”和“息肉”的切除  活检还应切除足够的基底组织。
    另外，做切除活检的切口必须在下一次手术能整块切  除的范围内。这样既不会给下一次手术造成麻烦，也不会  因切口种植而使治疗失败。
  5．前哨淋巴结活检（sentinel node biopsy）
    用蓝染料（亚甲蓝或专利蓝）和（或）放射性核素注人肿瘤区或肿瘤周围，用于寻找肿瘤淋巴引流区域的第一站淋巴结，将所标记的第一站淋巴结切除活检，从而判断其是否有区域淋巴结转移。早在1977年，Cabans等报道阴茎肿瘤的转移有一组“特殊”淋巴结群，这组淋巴结最早发生转移且将其命名为“前哨淋巴结”。目前，前哨淋巴结活检常用于阴茎肿瘤、乳腺癌、黑色素瘤和外阴癌等。如前哨淋巴结阴性则可免除做区域淋巴结清扫，从而减少因淋巴结清扫而带来的不良反应。
二、治愈性手术
    目的是彻底切除肿瘤以期治愈。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽己侵犯邻近脏器官，但尚能与原发灶整块切除者皆应选用治愈性手术。治愈性手术的最低标准要求切缘在肉眼及病理上未见肿瘤。
    治愈性手术对上皮癌来说为根治术( radical resection)。所谓根治术是指将肿瘤所在器官的大部分或全部连同其区域淋巴结整块切除。例如，乳腺癌根治术，必须将全乳腺
及其底部的胸大肌、胸小肌及锁骨下和腋窝淋巴脂肪组织连续整块切除（改良根治术虽然保留了胸犬肌、胸小肌，但其手术原则未变）。
    治愈性手术对肉瘤来说指广泛切除术( extensionalresection)。所谓广泛切除应包括肉瘤所在组织的全部及其邻近深层软组织整块切除。例如，肢体的横纹肌肉瘤需将受累肌肉自起点至止点及其深层的筋膜一起切除。又如骨肉瘤，原则上应切除整条骨骼以免肿瘤在髓腔内播散，因而在临床上常需做超关节的截肢术（少数病灶小、无明显侵犯髓腔的病例可考虑瘤段切除、骨移植，术后配合大剂量化疗）。
三、姑息性手术
    姑息性手术包括姑息性肿瘤切除术和减状术。姑
息性肿瘤切除术是指对原发灶或其转移灶切除不彻底
肉眼不干净或病理见有癌残留）而不能根治的手术。
币减状术则是指没有切除病灶而仅做解除肿瘤有关症
式的手术。姑息手术的目的是为了配合放疗、化疗等
综合治疗，或仅是为了减轻症状、提高生活质量，诸
如减轻疼痛、减少出血、解除窒息等。常用的姑息手
术有以下几种。
    1．器官部分或全部切除
    胃肠道癌肿常有腹腔内转移而失去根治机会。为了防止出血、梗阻、穿孔等，常需做胃大部分切除（偶需全胃切除）或瘤段肠管切除术，术后再配合其他治疗。巨大的卵巢癌、软组织肉瘤等有时也做称为减积手术( debulky Deration)的姑息手术，术后用其他疗法控制术野残存的癌细胞。食管癌、上颌窦癌等也常做姑息性切除，术后放疗或化疗有一定的效果。
   2．内吻合转流术
    常用的有胃空肠吻合（解除胃幽门梗阻）、胆囊空肠吻合（解除胆总管梗阻）、空肠结肠吻合（解除结肠梗阻）等。
  3．造瘘术
  常用的有胃、空肠、结肠、胆囊、膀胱、气管等造瘘术。造瘘术给患者生活上带来诸多不便，应尽量避免。该术式常用于急诊且全身状况欠佳者。
    4．血管结扎术
    有些肿瘤大出血难以控制，常需结扎供应病变部位的动脉以达到止血的目的。例如，鼻咽癌、口腔癌（尤为舌癌）合并大出血，若填塞压迫不能奏效则需结扎颈外动脉。又如恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、宫体癌合并大出血而肿瘤难以切除时，常需做髂内动脉结扎。本手术多在急诊病例中应用。
四、远处转移癌切除术
    远处转移实为晚期，难以治愈。但近年来对转移癌的切除越来越受到重视。本手术的前提是原发灶已经控制或能够控制，并且没有其他部位的远处转移。一般认为：孤立转移者的治疗效果较好，同一解剖区域多个转移灶者的效果较差；从原发灶切除至转移的间隔时间较长者效果较好，较短者较差；肿瘤倍增时间长者效果较好，短者较差。
    临床上较常见的有肺、肝、脑等部位的转移癌切除术。肺转移癌的手术治疗效果比较肯定，少数双肺转移者也可考虑手术治疗。术后5年生存率因原发肿瘤不同而异，如头颈部鳞癌为44%，睾丸癌为31%，黑色素瘤为21%，乳腺癌和结肠癌约为15%。肝转移癌的手术治疗效果也远超其他治疗方法，术后5年生存率为25%～30%（病例中约2/3为大肠癌转移）。脑转移癌严重威胁生命，凡孤立转移者应考虑争取手术治疗，术后配合放疗或化疗。有报告肺癌脑转移灶手术治疗后的5年生存率为13%。
五、激素依赖型肿瘤的内分泌腺切除术
    激素依赖型肿瘤可通过切除内分泌腺使其缓解或减少复发，如乳腺癌应用卵巢切除术的有效率为25%～37%。若有效病例再出现复发，以往采用双侧肾上腺切除甚至切除垂体，有效率为25%～50%。不过，由于雌激素拮抗剂和芳香化酶抑制剂的问世，肾上腺和垂体切除术已罕见应用，而卵巢切除术在临床上仍有采用（多用于晚期和受体阳性的绝经前高危患者）。
    前列腺癌的发生发展与内分泌也有密切关系。对晚期患者或不合适手术的病例做双侧睾丸切除术，并配合放疗／药物治疗，可收到较满意的姑息治疗效果。
    晚期男性乳腺癌应用双侧睾丸切除术常可获得较好的效果，有效率呵达55%。
六、重建与康复手术
    肿瘤患者的生存质量非常重要，肿瘤外科医生必须尽量保存患者的功能和外形。由于外科技术（尤其是显微外科技术）的进步，肿瘤切除后（有些为放射性溃疡）的重建已有很大的进步。例如，乳房重建，喉切除后发音重建，用带蒂皮瓣进行头面部肿瘤切除后的重建（如舌再造、口颊重建）及应用游离皮瓣、微血管吻合对肢体、腹壁广泛缺损的修补等。
    毫无疑问，重建术有很好的保存功能和整容的功效。然而，肿瘤外科医生必须注意首先应满足治愈性切除范围的需要，绝不能因重建的需要将切除范围缩小。另外，从病期、病理的观点看来，早期、恶性度较低者做重建最为合适，因其复发机会较少；较晚期、恶性程度高的肿瘤是否做重建取决于切除术的彻底程度、重建术的难度及患者
的要求程度等多方面因素权衡决定。  肿瘤的康复手术多用于以往手术或放疗所致的功能丧失者，尤其是肢体部位，可通过骨或肌肉的移位来改善功能
七、癌症的预防性手术
    顾名思义，本手术不是用于治疗癌瘤，而是用于预防癌瘤的发生。因此，肿瘤外科医生必须非常熟悉各类有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变并做相应的手术治疗，才能有效地防止肿瘤的发生。
    临床较常采用的预防性手术有：隐睾患者做睾丸复位（必要时切除）术；先天性多发性结肠息肉患者做结肠切除术；口腔、外阴白斑患者做白斑切除术；易摩擦部位的黑痣切除术；遗传性乳腺一卵巢癌综合征( hereditary breast~ovarian cancer syndrome，HBOC)高危个体的预防性双侧附件切除及双侧乳腺切除。此外，成年人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤、结直肠腺瘤等均有潜在的恶性趋势或已属低度恶性的癌瘤，应做比较彻底的预防性切除。