肿瘤外科治疗的原则

一、明确诊断
    没有明确的诊断就不可能有正确的治疔。肿瘤的诊断包括病理诊断和临床分期。
    1．病理诊断
    恶性肿瘤的外科治疗往往创伤较大且致残率较高。例如，乳腺癌做全乳切除的根治术后失去了整个乳房；喉癌做全喉切除后不能发音且终生气管造口；直肠癌Miles术
后失去了肛门而终生肠造瘘；骨肉瘤做截肢术后终生致残等。因此，肿瘤外科手术（尤其是易致残的手术及各种大手术）在术前一定要有病理诊断，以免误诊误治，否则会给患者带来严重后果。有些病例在术前难以取得病理诊断，应尽可能在术中取材做快速切片检查。
  2．分期
  目前常用的是国际抗癌联盟( UICC)和美国癌症联合会( AJCC)制定的TNM分期法（有些肿瘤有特殊的分期法，如大肠癌的Dukes分期）。治疗前的临床分期（cTNM)为术前制订治疗方案的主要依据之一，术后的临床病理分期(pTNM)则为术后辅助治疗及预后估计的重要依据。对新辅助治疗后的分期，应采用yTNM分期。
二、制订合理的治疗方案
   肿瘤的首次治疗是否正确，直接影响预后。制订治疗方案最为重要的是肿瘤的病理类型、分化程度、临床（或病理）分期和患者的体质状况。一般的原则是：早期癌肿，
争取手术根治；局部晚期癌肿、估计难以切除局部病变者，先做术前辅助治疗（如化疗、放疗、生物治疗等），即新辅助治疗( neoadjuvant therapy)，待肿瘤缩小后再手术；
术后病理证实有癌残留或多个淋巴结转移者，做术后辅助治疗。
三、选择合理的术式
    治疗方案决定后，必须选择合理的术式。例如，当乳腺癌决定手术治疗时，选改良根治术还是保乳手术；又如中下段直肠癌，是保留原来的肛门还是做人工肛门。术式
的选择必须遵守下列几项原则。
    1．必须依据各种肿瘤病理及生物学特性选择术式
    上皮癌常有淋巴道转移，应将其区域淋巴结清扫干净（原位癌可除外）；肉瘤易局部复发而很少发生淋巴道转移，应做广泛切除而不做常规区域淋巴结清扫；食管癌、
胃癌、大肠癌等有多中心起源的特点，其切除的范围应尽量扩大；肌肉的肉瘤易沿肌间隙扩散，应将该肌肉连同筋膜从起点到止点全部切除。
    2．保证足够的切除范围，争取手术治愈
    目前对实体癌总体而言，只有手术切除的治愈希望最大，术式不宜过于保守，不要“姑息养奸”。切除范围应遵照“两个最大”的原则，即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保护正常组织。当两个最大限度有矛盾时应服从前 者。诚然，若保留正常组织过少会影响重要功能，甚至会威胁生命时，必须缩小切除范围。例如，肺癌手术，当肺叶切除不能将肿瘤切除干净时，常需做全肺切除。但评估全肺切除后的健侧肺功能欠佳、难以代偿时，则不能采用全肺切除术式。值得注意的是，术式往往需在手术探查后做最后的抉择，因而要求术者不但要非常熟悉患者在术前的各项资料，而且要在术中详细了解肿瘤的浸润、转移情况，并根据转移情况（有时需在术中快速切片检查）来确定术式。
    3．依据患者年龄、全身状况选择术式
    肿瘤患者多数为老年人。年龄、全身状况特别是重要器官（如心、肺、肝、肾等）的功能问题特别突出。年龄虽然不是手术的绝对条件，但老年人的手术风险相对较大。重要器官功能欠佳者需在术前做相应的治疗并做好相应的应急措施（必要时需请相关的专科医生协同处理并在术中甚至在术后监护）。一般来说，年龄过大、身体状况欠佳者不宜做大手术，恶液质的患者为手术禁忌。值得注意的是，有些患者看来全身状况很差（如食管癌严重失水、胃肠道癌合并大出血等），但通过积极的治疗得到改善后，仍有能耐受较大的手术。有些慢性病（如结核、高血压、糖尿病等）会影响手术的实施，应傲好术前治疗并依控制的情况选择术式。
四、避免医源性肿瘤播散

       肿瘤外科除了要遵循一般外科的无菌操作、避免损伤需保留的正常组织等原则外，尚要求有严格的无瘤观念。
   （1）探查由远至近，动作轻柔。例如，对上腹部肿瘤应先探查盆底，然后逐渐向上腹部探查，最后探查肿瘤。下腹部的肿瘤探查则相反。这样可尽量避免将肿瘤细胞带至远处。探查的动作必须轻柔，忌挤压，以免癌栓脱落播散。
  （2）不接触的隔离技术( no-touch isolation technic)。对已溃破的体表肿瘤或已侵及质膜表面的内脏肿瘤，应先用纱布覆盖、包裹，避免肿瘤细胞脱落、种植。肠道肿瘤在术时应将肿瘤远近两端的肠管用布带结扎并在瘤段肠腔内注入抗癌药物，以期减少肿瘤的播散和提高治疗效果
    （3 ）尽量锐性分离组织，避免（或尽量少用）钝性分离。锐性分离法解剖清楚、切除干净且挤压少。钝性分离法的清扫彻底性较差，且因挤压易引起肿瘤播散，应尽量
避免采用。
     (4)先结扎静脉，然后结扎处理动脉。先结扎静脉可减少术中癌细胞进入血液循环的可能性，以期减少血道转移、提高治疗效果。
     (5)先清扫远处淋巴结，然后清扫邻近的淋巴结。按此顺序可减少癌细胞因手术挤压（哪怕是很轻柔的挤压）而沿淋巴管向更远的淋巴结转移。
   （6)严格遵循连续整块切除的根治原则，禁忌将肿瘤分块切出。
     ( 7)标本切出后，应更换手套、器械，创面用大量无菌蒸馏水冲洗。