头颈部放疗并发症：放射性脑损伤

　　在使用放疗杀死脑肿瘤、鼻咽癌等头颈部肿瘤时，会一不小心就会损害邻近的那些健康脑组织，导致它们出现异常。那是不是接受放疗的头颈部肿瘤患者都会出现?这当然不是。这也要看情况。至于哪些人会有获得放射性脑损伤的高风险?它有该怎么治疗?现在本文要一一开始说明了。

　　哪些患者更有可能出现放射性脑损伤?

　　大脑和脊髓等神经系统属于Ⅰ类保护器官，一般情况下损伤情况较少。

　　在特殊情况下，如因肿瘤靠近上述部位而导致照射剂量较高;

　　或患者特殊体质，也可能会出现不同程度的损伤，有时是不可逆的。

　　患者可能出现头晕、乏力、恶心、呕吐，食欲差以及失眠或嗜睡等症状，症状的轻重与受照射体积的大小、照射范围的设置、是否同时化疗以及患者的放疗敏感性有关。

　　严重者可出现幻觉、癫痫、瘫痪、视力下降甚至失明等表现。

　　辣么，放射线怎么会导致脑损伤?

　　对于放射线导致脑损伤的发病机理，目前有2种说法，一种认为放射线损伤了敏感脑组织，主要是胶质细胞和各种神经元，即直接物理刺激作用;另一种认为是微血管病变，微血管炎和血管周围炎导致血管闭塞、供血不足或缺血，以致发生缺血性脑坏死、脑软化。两种原因互为作用。

　　那怎样才能及时诊断、不出现误诊?

　　(1)急性放射性脑病：

　　诊断不难，只要留心注意病人的临床:表现，一般不会误诊。

　　(2)迟发性放射性脑病

　　诊断有一定难度，需与脑卒中、胶质瘤、脑肿瘤放疗后复发以及转移性肿瘤相区别，诊断主要依赖于C T或MRI检查，必要时作脑脊液生化及细胞学检查。

　　本病诊断依据:

　　① 头颈部在短期内有大剂量放疗史，总照射量在60 Gy 以上。

　　② 放疗后数月或数年，尤以在1～ 2年之内，逐渐出现颅内占位性病变症状和体征，而且与照射部位有关。

　　③ CT显示病灶以低密度为主的混杂密度，边界不规则，用对比剂后无明显增强，此是与脑肿瘤重要鉴别点。个别病例可显示大脑多中心性病变，例如鼻咽癌放疗后迟发性颞叶脑坏死，典型CT图象为单侧或双侧颞叶密度降低，有时病变呈指样征或囊样征，其异常改变常常与其轻微的临床表现不一致。

　　④ MRI显示局灶性放射性脑坏死，受损区呈局灶性长T1 与长T2 改变， T1、T2弛豫时间延长(可能是由于神经组织脱髓鞘，含水量增加所致) ，占位性病变伴水肿及片状或环状强化。弥漫性放射性脑损伤尚可显示弥漫性脑萎缩和大脑半球白质T2 显象呈强度信号。

　　⑤ 脑血管造影呈无血管肿块。

　　⑥ 脑电图显示病变部位出现S波。

　　⑦ 脑脊液检查无特异性，蛋白含量可增高。

　　⑧ 最可靠的诊断则有赖于手术后的病理学检查。病理改变有凝固性坏死，白质脱髓鞘，巨噬细胞反应，血管周围细胞浸润;血管呈纤维样坏死、实质性出血、栓塞、玻璃样物质及淀粉样变性改变，神经胶质改变，无细胞性纤维化。

　　怎么预防放射性脑损伤的出现?

　　放射性脑病与放射总剂量、分次剂量、疗程长短、照射面积、部位、年龄及个体放射敏感性差异等均有密切关系。

　　在诸多因素中放射总剂量较其他因素意义为大;在总剂量相同的情况下，则单次大剂量照射比多次小剂量照射危险性大;未成年人脑组织的放射敏感性也比成人为高。

　　其它与身体状况、血管硬化程度、照射次数、免疫状态等因素有关。

　　脑组织对放射线的耐受性，以1 000伦琴为引起脑组织损伤的单次阈值量，有人认为一次照射剂量大于20 Gy ，脑组织即可发生坏死，短时间( 2～ 3周)大量照射30～ 50 Gy，放射性脑损伤常是不可避免的。

　　除了时间、剂量因素外，正常大脑耐受量取决于照射的体积，体积500 cm3 不超过45 Gy; 1 000 cm3 不超过40 Gy ; 全脑照射不超过3 7. 5cGY。脑耐受性上限为每4周55 Gy，每6周60 Gy 较为安全。

　　大脑不同的部位对放射线敏感性也不一样，像脑干、视交叉、丘脑、胼胝体这些部位的耐受性就较差。

　　如何治疗放射性脑损伤?

　　(1)糖皮质激素

　　其作用能改善血脑屏障与维持其完整功能，对细胞膜及溶酶体的活性有稳定作用。

　　对早期反应、早期迟发性反应疗效较好; 配合应用降颅压药物，对晚期迟发性脑病可缓解症状。

　　用法: 地塞米松10～ 20 mg /d， 5～ 10日后改为地塞米松3 mg /d。

　　(2)脑组织代谢活化剂

　　改善脑血液循环，提供脑细胞能量，激活脑细胞呼吸。常用药物如下:

　　① 都可喜( Duxil， Almitrineraubasine复合物): 早晚各服1片。

　　② 胞二磷胆碱: 0. 25～ 0.5g /d，加入5%～ 10%葡萄糖液250～ 500 ml中，静脉滴注， 1/d

　　③ 辅酶Q10: 10mg ，3/d 口服。

　　④ 脑活素: 10～30 ml 加入5%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，1/d。

　　⑤ 脑通: 10～20mg ，3/d口服; 或2～ 4 mg 加入生理盐水100 ml内静脉滴注， 1/d。

　　⑥ 乙酰谷酰胺:200 mg ，1 /d肌注。

　　⑦ 脑复新: 0.1～ 0.2 g ，3/d口服。

　　⑧ 脑复康:0.4～ 0.8 g ，3/d口服。

　　⑨ 三乐喜: 0.1～ 0.2 g ，3/d口服。

　　(3)联合用药方法

　　① 三磷酸腺苷( ATP) 40mg、辅酶A50 IU、细胞色素C 30 mg ，加入5%葡萄糖液500 ml中静脉滴注， 1/d，共10～20次。

　　② 胞二磷胆碱0.5g、ATP 20 mg ，加入5%葡萄糖500 ml中静脉滴注， 1/d，共10～20次。

　　(4)手术治疗

　　对于扩张型放射性脑坏死，可以手术切除病灶，清除坏死组织，解除压迫，改善病灶周围的血液循环，术后加上药物治疗可促进病情好转。如坏死灶广泛，且为重要功能区，则应去骨板减压。