干细胞移植可提高生存率，为什么只有少部分多发性骨髓瘤患者使用呢

　　来自加州大学戴维斯分校的一项研究证实，自体造血干细胞移植(aHSCT)可改善多发性骨髓瘤(MM)患者的生存率。

　　加利福尼亚数据库的回顾性分析显示，接受移植的MM患者的总生存期(OS)为73个月，明显长于未接受移植的患者(48个月)。

　　这项研究成果已经发表于2018年6月11日的《国立癌症研究所杂志》上。

　　血液肿瘤学部助理教授Aaron Rosenberg医学博士评论道，关于干细胞移植是否应该被使用、或应该避免、或该如何选择患者，肿瘤学界仍然存在争议。

　　他指出，近年来随着几种新药的问世，这场争论愈演愈烈。

　　他在一份声明中说：“我们发现，与未接受干细胞移植的患者相比，接受移植的患者生存率有了显著的提高。”移植使濒临死亡的风险降低了近20%。

　　然而，研究小组还发现，只有20%的MM患者接受AHSCT，而且60岁及其以上的患者(11.5%)利用率显著低于年轻患者(37.6%)。

　　“由于MM诊断的中位年龄为69岁，这项研究表明，加州大多数患者的ASCT使用率非常低，”血液学/肿瘤学部John P. Chute博士评论说。

　　“在过去的二十年里，ASCT的低利用率令人惊讶，”他评论说。考虑到1996年欧洲的一项随机欧洲试验和1997年美国的一项比较试验表明，用ASCT治疗的MM患者的总生存率优于接受标准疗法的患者。随后，两项前瞻性随机研究显示ASCT增加MM患者的总体存活(Lancet Oncol。2015; 16：1617-1629; New Engl J Med。2014; 37110：895-905)。

　　此外，最近完成的Intergroupe Francophone du Myelome(IFM)2009年研究表明，接受ASCT治疗的MM患者的无进展生存期显着高于接受更现代标准治疗的患者(N Engl J Med. 2017;37614:1311-1320)。

　　研究详情

　　对于他们的研究，Rosenberg及其同事分析了1998 - 2012年期间加利福尼亚癌症登记处，加利福尼亚病人出院数据库和门诊手术数据库的数据。他们发现近13444名患者新诊断为MM，其中20.8%接受了aHSCT。

　　接受aHSCT的患者年龄较小(诊断的中位年龄为56岁，非ASCT组为67岁)，合并症较少，并且在诊断前两年不太可能住院。

　　在接受aHSCT的患者中，2%在诊断时为70至79岁，21%为60至69岁，38%为60岁以下。

　　从诊断到aHSCT的中位时间为9.4个月; 66%的患者在诊断后12个月内接受了HSCT(n = 1843)，89%的患者在2年内接受了aHSCT(n = 2486)。

　　从诊断到aHSCT的中位时间多年来没有实质性差异：在1998 - 2002年，2003 - 2007年和2008 - 2012年间诊断的患者分别为9.2,10和8.9个月。

　　风险比(HR)为0.83(95%置信区间[CI]，0.75 - 0.92)，aHSCT与死亡风险显着降低有关。 aHSCT和OS之间的关联在不同时间段和不同年龄段都是相似的。

　　Rosenberg说：“如果新的药物使移植的相关性变弱了，那么你会预计在不同治疗领域的疗效会有所下降，但我们都没有注意到这一点。但干细胞移植至少和21世纪初一样有效。”

　　Chute同意并指出该研究所涵盖的时期(1998-2012)“代表了一个重要的时代，对于开发和实施几类新的有效骨髓瘤疗法(包括免疫调节剂(例如来那度胺)和蛋白酶体抑制剂(如硼替佐米)“。他补充说，这些新药的推出“引发了对诱导治疗后骨髓瘤患者巩固自体干细胞移植的作用的质疑”。

　　aHSCT利用低的可能解释

　　Chute还指出，在这项研究中接受移植的MM患者比例与其他研究报道的相似，包括国际血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)，其中13%的患者接受了aHSCT。

　　然而，Rosenberg及其同事指出，晚期移植(诊断后12个月或更长时间)可能不如早期移植(诊断后少于12个月)提供更多益处。晚期aHSCT与死亡风险增加33%相关(HR，1.33; 95%CI，1.16 - 1.51)。

　　研究人员进一步调查了移植的时机，发现非西班牙裔白人更有可能接受早期移植，非洲裔美国人更可能接受晚期移植。

　　然而，Chute在他的社论中指出，这种分析的回顾性质并没有考虑到可能导致这种差异的变量。局限性包括缺乏关于疾病阶段的关键信息，细胞遗传学，最小残留疾病状态，治疗方案和反应 - 所有影响结果的变量。

　　Chute指出，另一项研究(IFM 2009)表明，在现代化疗药物的时代，晚期移植可能提供与早期移植相同的生存益处。

　　那么为什么更多新诊断的MM患者没有接受aHSCT?

　　Chute指出，在接受移植手术的患者之前使用诱导治疗失败的原因并不是一个可能的解释。“但是鉴于联合疗法在77%至88%的患者中产生高反应率，所以该原因只占了很小的一部分。”

　　Chute指出，CIBMTR审查还显示，移植的使用率在各组之间有差异，对非裔美国人的利用率最低。他建议，其他可能影响aHSCT使用的变量包括不合规，社会经济障碍，以及医生/患者对移植相关毒性的担忧。

　　之前发表的一份报告指出，年轻患者以及合并症和私人保险较少的患者(与政府保险或没有保险的患者相比)更有可能接受aHSCT。Rosenberg及其同事指出，因为aHSCT的利用率很低，因此未来的研究要侧重于aHSCT的使用和障碍。

　　Rosenberg说：“[这项研究]正在进行的证据表明，在新的治疗方法可用的时代，这个过程是重要和有用的。患者仍需要考虑是否需要进行干细胞移植。这不是每个人都需要的，但是这个决定需要敏锐地看待利益和风险。”

　　“该研究强调了高剂量治疗和ASCT在MM患者实际管理中的强大作用，”Chute如此评论道。