HPV FOCAL试验提出新证据：单独HPV检测比Pap更容易发现宫颈癌前病变

　　据JAMA最近发表的一项研究表明，单独接受人乳头瘤病毒(HPV)检测的宫颈癌筛查女性在48个月随访时的宫颈癌前病变发生率明显低于单独接受巴氏涂片检查的女性。

　　“这些结果表明，初级HPV检测比细胞学更早，更准确地检测宫颈瘤形成，”加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华妇女医院和健康中心的教授兼高级公共卫生科学家Gina Suzanne Ogilvie博士说。

　　这些发现对于HPV检测是否最终将取代宫颈癌筛查的Pap测试具有意义。然而，作者指出，需要进一步研究长期预后和单独使用HPV检测进行筛查的成本效益。

　　这组作者说，尽管筛查和公共卫生干预措施取得了进展，但2017年美国有超过12,000名女性患上了宫颈癌，4200多名女性死于这种疾病。这些比率强调了改善宫颈癌预防的持续需求。

　　大约99.7%的宫颈癌是由HPV引起的。虽然存在有效的疫苗，但目前的摄取量很低，宫颈癌筛查仍然很重要。

　　几十年来，巴氏试验一直是宫颈癌筛查的主要依据。目前，传统的巴氏涂片已基本上被基于液体的细胞学(LBC)巴氏试验取代，其中宫颈细胞用刷子收集并置于液体溶液中进行处理和分析。但即使是LBC Pap测试也有局限性。假阴性率不是最理想的，并且测试在处理期间受到人为错误的影响。

　　替代巴氏试验的主要候选者是HPV试验。 HPV阳性检测结果可以准确识别HPV感染，但会给癌症带来假阳性结果，这可能导致不必要的阴道镜检查率更高。

　　然而，一些随机试验表明，初始HPV筛查比用于检测宫颈癌前病变的LBC Pap试验更有效。然而，单独的初始HPV测试是否与单独的LBC Pap测试一样有效仍然存在争议。美国临床肿瘤学会，美国预防服务工作组和美国阴道镜检查和宫颈病理学会等组织呼吁对此问题进行更多研究。

　　因此，Ogilvie及其同事在2008年1月至2012年5月期间与加拿大有组织的宫颈癌筛查项目合作进行了一项随机临床试验(HPV FOCAL)，随访至2016年12月。参与者通过温哥华地区和大维多利亚地区的224名临床医生进行了登记。

　　研究人员随机分配9552名女性单独进行HPV检测，9457名妇女单独进行LBC Pap检测。参与者的平均年龄为45岁，其中76%来自欧洲。这些女性在过去5年中没有宫颈癌前病变史，无论是宫颈上皮内瘤变(CIN)2+还是CIN3 +。在过去的12个月中，她们也没有浸润性宫颈癌或子宫切除术的历史，也没有接受过巴氏试验。孕妇，艾滋病毒阳性妇女和接受免疫抑制剂的妇女被排除在外。

　　HPV检测结果阴性的女性在48个月后进行随访。 LBC Pap测试结果为阴性的女性在24个月和48个月后复查。在48个月时，两组均接受HPV和LBC联合检测。

　　结果显示，使用HPV检测的第一轮筛查比LBC Pap试验捕获更多CIN3 +和CIN2 +病例，后者在48个月后的晚期出现了漏诊病灶。

　　具体而言，在第一轮筛查中，HPV检测组中女性患者的CIN3 +显着增多(风险比[RR]，1.61 [95%置信区间(CI)，1.09 - 2.37];发病率[IR]的绝对差异，2.67/1000 [95%CI，0.53 - 4.88])。同样，HPV筛查组中的女性CIN2 +多于对照组(RR，1.61 [95%CI，1.24-2.09]; IR的绝对差异，5.84/1000 [95%CI，2.70 - 9.07])。

　　相比之下，在48个月时，HPV检测组中CIN3 +显着少于对照组：2.3/1000 vs 5.5/1000(IR的绝对差异，−3.22/1000 [95% CI, −5.12至−1.48);RR, 0.42 [95% CI, 0.25 - 0.69]; P < .001)。HPV检测组的CIN2 +发生率也低于对照组，5.0/1000 vs 10.6/1000(IR的绝对差异，−5.60/1000 [95% CI, −8.21至−3.13]; RR, 0.47 [95% CI, 0.34 to 0.67]; P <.001)。

　　此外，在第一轮测试后，与LBC相比，更多的HPV检测女性被转诊进行阴道镜检查(转诊率： 30.8 vs57.0;绝对差异，26.2 [95%CI，20.4 - 32.1])。

　　然而，在48个月时，HPV检测与LBC Pap检验相比，阴道镜检查转诊率较低(49.2 vs 70.5;绝对差异，-21.3 [95%CI，-28.3至-14.8])。

　　在随后的评论中，密苏里州圣路易斯华盛顿大学医学院妇产科教授L. Stewart Massad指出，HPV FOCAL试验“为HPV检测与Pap检测的有效性提供了重要的新信息”。他指出，目前尚不清楚什么将取代巴氏试验，无论是联合检测还是单独的HPV检测，以及间隔时间。目前，美国预防服务工作组已提出建议草案，但尚未发布最终版本。

　　与此同时，HPV疫苗接种有望降低HPV感染的患病率，这可能会导致宫颈癌前病变率降低。而且，技术进步意味着现在可以进行HPV基因分型，以确定需要立即转诊至阴道镜检查的病毒毒性最强的女性。

　　但Massad强调，所有这些可能不一定转化为改善对服务不足女性的筛查和护理。

　　“新的筛查工具必须加倍努力，让未经充分筛查的妇女参与进来，以便在宫颈癌方面取得进一步进展，”他总结道。